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2020年6月8日，我國醫(yī)療保障局發(fā)布了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《管理暫行辦法》征求意見稿），向社會(huì)各界征求意見。

熟悉該領(lǐng)域的人都知道，我國醫(yī)保的醫(yī)用耗材管理長期以來一直缺乏整體性的規(guī)范。因此該征求意見稿的制定和未來實(shí)施，有著該領(lǐng)域中“里程碑”的意味，將會(huì)對相關(guān)行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

縱觀這份新鮮出爐的《管理暫行辦法》征求意見稿，可見其中亮點(diǎn)頗多，而最引人注目的內(nèi)容之一，就是在醫(yī)用耗材領(lǐng)域中引入了“準(zhǔn)入管理”的方法。在第一章第三條就明確提出了：“【準(zhǔn)入管理】國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價(jià)值、費(fèi)用水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩兀捎脺?zhǔn)入法制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》（以下簡稱《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》并定期更新，動(dòng)態(tài)調(diào)整?！痘踞t(yī)保醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶??！?/p>

在我國醫(yī)用耗材領(lǐng)域，國家醫(yī)保既往的管理方法，原則上是“非禁即入”，即：除非醫(yī)保部門有明確的規(guī)定指明某些醫(yī)用耗材不納入報(bào)銷，或某些耗材（主要是高值耗材）的定價(jià)和使用必須符合醫(yī)保專門的要求，否則大多數(shù)醫(yī)用耗材都是可以直接納入醫(yī)保范圍，可以單獨(dú)或包含在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中進(jìn)行收費(fèi)和報(bào)銷的。這就是人們戲稱的“黑名單”方法。

隨著我國醫(yī)改的不斷深入，當(dāng)藥品領(lǐng)域改革的不斷加強(qiáng)，藥費(fèi)得到了一定的控制，尤其是“藥占比”被嚴(yán)格監(jiān)控的情況下，醫(yī)用耗材的使用量和金額出現(xiàn)了補(bǔ)償式的快速增長，吞噬了一部分藥品改革的成果。因此一些部門和地區(qū)也提出了“耗占比”監(jiān)控的管理思路，力圖控制醫(yī)用耗材領(lǐng)域的失序。

事實(shí)上，采用藥占比、耗占比等剛性指標(biāo)來強(qiáng)行考核約束復(fù)雜多變的醫(yī)療行為，一直是受人詬病的。要理順醫(yī)用耗材的使用和支付，需要有更完整的管理策略。在此次《管理暫行辦法》征求意見稿中，我們看到醫(yī)保部門參照藥品準(zhǔn)入管理的改革經(jīng)驗(yàn)，全面提出了耗材準(zhǔn)入管理方法，就體現(xiàn)了這樣的管理思想變革。 

縱觀這份新鮮出爐的《管理暫行辦法》征求意見稿，可見其中亮點(diǎn)頗多，而最引人注目的內(nèi)容之一，就是在醫(yī)用耗材領(lǐng)域中引入了“準(zhǔn)入管理”的方法。在第一章第三條就明確提出了：“【準(zhǔn)入管理】國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價(jià)值、費(fèi)用水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩兀捎脺?zhǔn)入法制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》（以下簡稱《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》并定期更新，動(dòng)態(tài)調(diào)整?！痘踞t(yī)保醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶??！?/p>

在我國醫(yī)用耗材領(lǐng)域，國家醫(yī)保既往的管理方法，原則上是“非禁即入”，即：除非醫(yī)保部門有明確的規(guī)定指明某些醫(yī)用耗材不納入報(bào)銷，或某些耗材（主要是高值耗材）的定價(jià)和使用必須符合醫(yī)保專門的要求，否則大多數(shù)醫(yī)用耗材都是可以直接納入醫(yī)保范圍，可以單獨(dú)或包含在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中進(jìn)行收費(fèi)和報(bào)銷的。這就是人們戲稱的“黑名單”方法。

隨著我國醫(yī)改的不斷深入，當(dāng)藥品領(lǐng)域改革的不斷加強(qiáng)，藥費(fèi)得到了一定的控制，尤其是“藥占比”被嚴(yán)格監(jiān)控的情況下，醫(yī)用耗材的使用量和金額出現(xiàn)了補(bǔ)償式的快速增長，吞噬了一部分藥品改革的成果。因此一些部門和地區(qū)也提出了“耗占比”監(jiān)控的管理思路，力圖控制醫(yī)用耗材領(lǐng)域的失序。

事實(shí)上，采用藥占比、耗占比等剛性指標(biāo)來強(qiáng)行考核約束復(fù)雜多變的醫(yī)療行為，一直是受人詬病的。要理順醫(yī)用耗材的使用和支付，需要有更完整的管理策略。在此次《管理暫行辦法》征求意見稿中，我們看到醫(yī)保部門參照藥品準(zhǔn)入管理的改革經(jīng)驗(yàn)，全面提出了耗材準(zhǔn)入管理方法，就體現(xiàn)了這樣的管理思想變革。 

藥品的準(zhǔn)入管理，在我國醫(yī)保中已有長期的經(jīng)驗(yàn)積累。準(zhǔn)入管理的核心是目錄管理，只有被納入目錄者，才能獲得醫(yī)保范圍內(nèi)的使用和支付，也就是所謂的“白名單”制度。而要能夠進(jìn)入并留在目錄內(nèi)，就要遵守醫(yī)保在定價(jià)、采購、使用、報(bào)銷等方面的一系列規(guī)定，從而形成一個(gè)邊界清晰的管理規(guī)范。這方面藥品管理中已有完整的體系建設(shè)。

在此次《管理暫行辦法》征求意見稿中，對醫(yī)用耗材的目錄管理進(jìn)行了全面規(guī)范，事實(shí)上這也是這個(gè)文件中最主要的內(nèi)容，其中包括“第二章《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的確定”、“第三章《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的使用”、“第四章  醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付”，構(gòu)成了完整的體系。

在耗材目錄的確定機(jī)制中，《管理暫行辦法》征求意見稿明確了納入、不納入、調(diào)出三部分內(nèi)容。這里明顯吸收了藥品目錄管理中長期“只納入、無調(diào)出”的教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，本處也明確了目錄制定和調(diào)整中的專家審評機(jī)制和準(zhǔn)入編碼機(jī)制。

這里尤其值得重視的是耗材編碼機(jī)制。相比可以基于通用名進(jìn)行管理的藥品，種類繁多如煙海的醫(yī)用耗材的分類編碼管理非常困難。但好在經(jīng)過艱苦努力，我國醫(yī)保局已經(jīng)制定了自己的耗材編碼體系，因此此處明確規(guī)定：“新上市的醫(yī)用耗材，首先按醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則進(jìn)行編碼。如該醫(yī)用耗材編碼與目錄內(nèi)醫(yī)用耗材編碼一致，自動(dòng)屬于醫(yī)保基金支付范圍，支付政策和規(guī)則與目錄內(nèi)相同編碼的醫(yī)用耗材一致”。

而由于醫(yī)用耗材的復(fù)雜多樣性，也留出了具體問題具體處理的口子：“如該醫(yī)用耗材編碼與目錄內(nèi)醫(yī)用耗材編碼不一致，由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門適時(shí)組織專家評審后，確定是否納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》”。預(yù)計(jì)這方面還會(huì)有復(fù)雜的博弈，需要更細(xì)致的規(guī)范。

在耗材目錄的使用機(jī)制中，《管理暫行辦法》征求意見稿明確了公立醫(yī)院使用的耗材必須經(jīng)過集中招采，談判準(zhǔn)入的耗材則可直接掛網(wǎng)采購，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)先使用集采品種，從而和醫(yī)用耗材帶量集采工作進(jìn)行了制度銜接。

同時(shí)，在目錄使用機(jī)制中也強(qiáng)調(diào)了耗材編碼的更新使用方法，如前所言，耗材的分類編碼體系是醫(yī)保耗材管理的重點(diǎn)所在。

在耗材的支付機(jī)制中，《管理暫行辦法》征求意見稿明確了支付與不予支付的情況，強(qiáng)調(diào)了對“超出合理使用范圍的”、“超出實(shí)際植入數(shù)量的植入性耗材費(fèi)用”等不合理耗材使用現(xiàn)象的不予支付，這是值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和耗材廠商重視的。

同時(shí)，耗材的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在此處有了明確的規(guī)定。“獨(dú)家產(chǎn)品，原則上通過談判確定首次醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”、“非獨(dú)家產(chǎn)品，原則上通過集中采購確定和調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)”。在明確耗材支付標(biāo)準(zhǔn)由國家醫(yī)保部門制定的前提下，具體的支付方式、支付比例則由地方醫(yī)保部門制定，體現(xiàn)了管理上的靈活性。

最后，耗材支付辦法部分還指出：“支持各地將目錄內(nèi)醫(yī)用耗材納入按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等打包支付范圍”，從而為和DRGs等支付方式改革的銜接留下接口，當(dāng)然這方面的具體規(guī)范還需要進(jìn)一步明確。

此外，在《管理暫行辦法》征求意見稿的其他部分，也對耗材準(zhǔn)入管理的其他相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范，例如監(jiān)督工作等，形成了完整的管理規(guī)范。

總之，在本次《管理暫行辦法》征求意見稿中，我國醫(yī)保對醫(yī)用耗材的管理將走向“白名單”式的準(zhǔn)入管理。如果最終正式政策落地，這將是我國醫(yī)保耗材管理中的一大變革，將在相關(guān)領(lǐng)域引起深遠(yuǎn)的影響。縱觀文件中相關(guān)內(nèi)容，耗材準(zhǔn)入管理的原則和方法主要是來自藥品領(lǐng)域的相關(guān)實(shí)踐。有前期經(jīng)驗(yàn)借鑒是好事，但也需要看到醫(yī)用耗材和藥品之間所存在的巨大差異，因此醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入管理還需要進(jìn)行精細(xì)的制度安排，才能獲得良好的改革效果，預(yù)計(jì)這方面的工作將在今后繼續(xù)深入開展。